Studie REDUCE-IT dala 8 179 rizikovým pacientům 4 g čistého EPA denně a srdečních příhod ubylo o čtvrtinu, ze 22,0 na 17,2 %. Studie STRENGTH dala 13 078 podobným pacientům 4 g směsi EPA a DHA a nenašla nic, 12,0 proti 12,2 %. Kdo dnes hledá účinky omega-3 na srdce, narazí na obě čísla a každé tvrdí něco jiného.

Hlavní podezřelý je placebo. V REDUCE-IT dostávala kontrolní skupina minerální olej a během prvního roku jí stoupl LDL cholesterol o 10,9 % a zánětlivý marker CRP o 21,9 %. Část rozdílu tak možná nevznikla tím, že EPA pomohlo, ale tím, že placebo škodilo. Jistě to nikdo neví, protože do hry vstupuje i jiná molekula, a pro člověka s běžnou kapslí 1 g z lékárny z toho plyne ještě něco jiného.

Co přesně ty dvě studie testovaly

Obě studie si byly hodně podobné. Zařadily lidi se zvýšenými triglyceridy, kteří už brali statiny a měli buď nemoc srdce, nebo cukrovku a další rizika. Obě dávaly 4 g omega-3 denně, tedy čtyřnásobek obvyklé kapsle, a obě sledovaly stejný souhrn příhod od infarktu po nestabilní anginu pectoris.

Lišily se ve dvou věcech. REDUCE-IT použila ikosapent-etyl, vysoce čištěný etylester samotné EPA, a jako placebo minerální olej. STRENGTH použila směs EPA a DHA v podobě karboxylových kyselin a jako placebo kukuřičný olej, který měl být podle autorů inertní. STRENGTH navíc skončila předčasně, protože průběžná analýza nedávala šanci na přínos.

REDUCE-IT financoval výrobce testovaného přípravku, firma Amarin. To samo o sobě výsledek nezpochybňuje, ale vysvětluje, proč se kolem placeba vedla tak ostrá debata.

Srovnání studií REDUCE-IT a STRENGTH, srdeční příhody 17,2 procenta s EPA proti 22,0 procenta s minerálním olejem a 12,0 procenta s EPA a DHA proti 12,2 procenta s kukuřičným olejem
Stejná dávka 4 g a podobní pacienti, přesto jedna studie přínos našla a druhá ne.

Placebo, které nebylo neutrální

Dodatečná analýza REDUCE-IT z roku 2022 změřila v krvi účastníků sedm markerů spojených s aterosklerózou. Ve skupině s ikosapent-etylem se za rok téměř nezměnily. Ve skupině s minerálním olejem stouply všechny, interleukin 1β o 28,9 %, CRP o 21,9 %, interleukin 6 o 16,2 % a oxidovaný LDL o 10,9 %.

Rozdíl mezi skupinami tedy z velké části nevznikl poklesem u EPA, ale nárůstem u placeba. Sedí to i na dřívější údaj ze samotné REDUCE-IT, kde LDL cholesterol za rok klesl s EPA o 1,2 % a s minerálním olejem stoupl o 10,9 %. Vyšší LDL a zánět patří ke známým rizikovým faktorům infarktu, co o cholesterolu platí a co ne, shrnuje článek mýty o cholesterolu.

Sami autoři ale píší, že dopad na výklad celé studie je nejistý. Přehled 80 studií, ve kterých minerální olej sloužil jako placebo, naopak žádný soustavný vliv na tuky v krvi, CRP ani tlak nenašel. Jeho autoři uzavírají, že v množství použitém v REDUCE-IT závěry studie podstatně neovlivňuje. Spor tak zůstává otevřený a obě strany mají data.

Nárůst markerů v krvi za 12 měsíců ve skupině s minerálním olejem ve studii REDUCE-IT, interleukin 1 beta 28,9 procenta, CRP 21,9 procenta, interleukin 6 16,2 procenta, LDL 10,9 procenta, oxidovaný LDL 10,9 procenta
Ve skupině s placebem z minerálního oleje stouply za rok všechny sledované markery rizika.

Druhé vysvětlení je jiná molekula

REDUCE-IT testovala samotné EPA, STRENGTH směs EPA a DHA. Meta-analýza 38 studií se 149 051 lidmi z roku 2021 rozdělila výsledky právě takto. U čistého EPA vyšlo riziko srdečního úmrtí 0,82 a nefatálního infarktu 0,72 proti kontrole, u směsi 0,94 a 0,92. Efekt čistého EPA tedy vychází větší.

Opírají se o to i dvě japonské studie s 1,8 g EPA denně. JELIS s 18 645 lidmi s vysokým cholesterolem našla o 19 % méně koronárních příhod, 2,8 proti 3,5 %. RESPECT-EPA s 2 506 pacienty s nemocí srdce vyšla s 9,1 proti 12,6 % na hraně průkaznosti, ale ne přes ni. Ani jedna neměla placebo, kontrolní skupina prostě kapsle nebrala. JELIS navíc sama upozorňuje, že její účastníci jedli hodně ryb, takže výsledek nejde jednoduše přenést do Evropy.

Zajímavý je i dodatečný rozbor STRENGTH. Ani lidé s nejvyšší dosaženou hladinou EPA v krvi neměli méně příhod než skupina s kukuřičným olejem, poměr rizik vyšel 0,98. U DHA 1,02. Vysvětlení, že v STRENGTH prostě nebylo v krvi dost EPA, tím slábne.

Samotný přehled rozporu z roku 2024 končí tím, že důvod rozdílu zůstává nejasný. Pravděpodobně jde o kombinaci obojího, trochu lepší molekuly a trochu horšího placeba, a v jakém poměru, dnes nikdo neumí říct.

Co to znamená pro běžnou kapsli z lékárny

Pro většinu lidí je celý spor vzdálený. Ikosapent-etyl ve 4 g denně je lék na předpis pro lidi s vysokým rizikem, ne doplněk na podporu srdce. Běžné kapsle mívají 1 g rybího oleje, ze kterého je EPA a DHA jen část, a testovaly se na úplně jiných lidech.

Americká studie VITAL dala 25 871 lidem, mužům od 50 a ženám od 55 let, 1 g omega-3 denně a sledovala je v průměru 5,3 roku. Velkých srdečních příhod bylo 386 proti 419 s placebem, rozdíl nebyl průkazný. Rakovina se objevila u 820 lidí s omega-3 a u 797 s placebem. Méně bylo infarktů, poměr rizik 0,72, šlo ale o vedlejší výsledek, který studie primárně nehodnotila.

Studie ASCEND u 15 480 diabetiků bez nemoci srdce vyšla podobně, 8,9 proti 9,2 % závažných cévních příhod za 7,4 roku. Cochranův přehled 86 studií se 162 796 lidmi s vysokou jistotou uvádí, že omega-3 celkovou úmrtnost prakticky neovlivňují. U koronárních příhod je přínos malý, jedna odvrácená příhoda na 167 lidí, kteří omega-3 užívají.

Zdravý člověk, který bere jednu kapsli denně, tedy podle velkých studií svému srdci výrazně nepomáhá ani neškodí. Další oblasti, od těhotenství po klouby a zrak, s hodnocením síly důkazů rozebírá heslo omega-3 mastné kyseliny v encyklopedii.

Jistý účinek mají omega-3 na triglyceridy

Kde se studie shodují, jsou triglyceridy, tedy tuky v krvi, které lékař vidí v běžném rozboru spolu s cholesterolem. Dávková meta-analýza 90 studií se 72 598 lidmi z roku 2023 ukázala, že triglyceridy klesají s dávkou EPA a DHA téměř přímo úměrně.

Nejvýraznější byl pokles u lidí se zvýšenými tuky v krvi a s nadváhou při dávkách nad 2 g denně. Proto Evropská unie povoluje tvrzení o normální hladině triglyceridů až od 2 g EPA a DHA denně, ne od jedné běžné kapsle. U LDL a HDL cholesterolu vyšla křivka nepravidelná a jasný přínos v ní není.

Nižší triglyceridy jsou výsledek v krvi, ne méně infarktů. Dávková meta-analýza 19 dvojitě zaslepených studií se 97 709 lidmi z roku 2022 nenašla souvislost dávky s úmrtností, infarktem ani mrtvicí. Výjimkou bylo srdeční úmrtí při dávce odpovídající dvěma kapslím denně, což autoři sami berou jako výsledek k ověření.

S vyšší dávkou roste riziko fibrilace síní

V REDUCE-IT skončilo v nemocnici kvůli fibrilaci nebo flutteru síní 3,1 % lidí s EPA a 2,1 % s placebem. Fibrilace síní je nepravidelný rytmus srdce, který zvyšuje riziko mrtvice. V japonské RESPECT-EPA se nově objevila u 3,1 proti 1,6 %.

Meta-analýza sedmi velkých studií s 81 210 lidmi z roku 2021 to potvrdila. Omega-3 zvýšily riziko fibrilace síní o 25 %, při dávkách do 1 g denně o 12 % a nad 1 g o 49 %. Každý gram navíc riziko zvedl zhruba o 11 %.

Riziko fibrilace síní podle dávky omega-3, do 1 gramu denně o 12 procent vyšší, nad 1 gram denně o 49 procent vyšší, meta-analýza 7 studií s 81 210 lidmi
Riziko fibrilace síní roste s dávkou, nad 1 g denně výrazně.

U krvácení je obraz klidnější. Souhrn 11 studií se 120 643 pacienty z roku 2024 celkově víc krvácení nenašel, poměr 1,09 nebyl průkazný. U vysokých dávek čištěného EPA bylo krvácení relativně o polovinu častější, v absolutních číslech o 0,6 procentního bodu. V REDUCE-IT šlo o 2,7 proti 2,1 % vážných krvácení.

Pozor. Berete warfarin nebo jiné léky proti srážení krve, máte fibrilaci síní nebo jiné poruchy rytmu? Dávky omega-3 nad 1 g denně užívejte jen po dohodě s lékařem. Léky na cholesterol ani na srdce kvůli doplňku nevysazujte. V těhotenství, při kojení a u dětí dávku proberte s lékařem.

Jak na etiketě najít skutečné množství EPA a DHA

Údaj „rybí olej 1 000 mg“ na přední straně balení říká, kolik váží olej v kapsli, ne kolik je v něm EPA a DHA. Běžný rybí olej obsahuje jen jejich část, zbytek tvoří jiné tuky. Rozhodující je řádek v tabulce složení, kde je EPA a DHA uvedeno zvlášť v miligramech na denní dávku.

Dávejte pozor i na to, z kolika kapslí se denní dávka skládá. Výrobek s 500 mg EPA a DHA v denní dávce tří kapslí vychází na kapsli třikrát méně, než se zdá. Pro srovnání cen je nejpraktičtější přepočet na 250 mg EPA a DHA, tedy na množství, které Evropský úřad pro bezpečnost potravin (EFSA) doporučuje dospělým denně.

Modelová etiketa rybího oleje, 1 000 miligramů rybího oleje v kapsli, z toho EPA a DHA jen menší část, rozhoduje řádek EPA a DHA na denní dávku
Na přední straně je hmotnost oleje, rozhoduje řádek s EPA a DHA v tabulce složení.

Etiketa ale nemusí sedět. Novozélandská studie z roku 2015 změřila 32 rybích olejů a deklarované množství EPA a DHA mělo jen 3 z nich, 69 % obsahovalo méně než dvě třetiny slibu. Cena, země původu ani datum spotřeby kvalitu neprozradily.

O rok později akreditovaná laboratoř změřila 10 olejů z Austrálie a Nového Zélandu a všechny deklaraci splnily, v průměru na 109 %. Autoři druhé studie zdůrazňují akreditovanou laboratoř a standardní metody, výsledky tedy hodně závisí na tom, kdo a jak měří. Jistotu dává spíš nezávislý certifikát než samotné číslo na obalu.

Ochucený olej žlukne častěji

Rybí olej snadno oxiduje a žluklý olej ztrácí smysl. Čerstvost se měří hodnotou TOTOX, kterou dobrovolný standard organizace GOED omezuje na 26. Americká analýza 72 doplňků z let 2014 až 2020 zjistila, že limit překročilo 68 % ochucených výrobků, ale jen 13 % neochucených.

Příchuť citronu nebo pomeranče tak může zakrývat přesně to, co byste jinak poznali čichem. Neochucený olej, tmavé balení a uchování v chladu jsou jednoduchá pojistka. Výrobky s uvedeným obsahem EPA a DHA a formou oleje srovnává srovnání doplňků s omega-3.

Kolik omega-3 je v rybě a kolik v kapsli

Sto gramů pečeného chovaného lososa obsahuje podle americké databáze potravin USDA asi 2 150 mg EPA a DHA, tedy doporučení EFSA zhruba na osm dní. Marinovaný sleď má asi 1 390 mg, pečená makrela 1 200 mg a chovaný pstruh 875 mg. Treska s 160 mg denní doporučení nepokryje.

Kdo jí tučnou rybu jednou až dvakrát týdně, dostane se na doporučení EFSA bez kapslí. Kdo ryby nejí, pro běžné doplnění stačí 250 až 500 mg EPA a DHA denně. Podle stanoviska EFSA z roku 2012 nevzbuzují u dospělých obavy ani dávky do 5 g denně, s ohledem na fibrilaci síní ale vyšší dávky patří do rukou lékaře.

Obsah EPA a DHA ve 100 gramech ryby, losos chovaný 2 150 miligramů, sleď 1 390, makrela 1 200, pstruh 875, treska 160, proti doporučení EFSA 250 miligramů denně
Porce tučné ryby pokryje doporučení na několik dní, treska ani na jeden.

Těhotné ženy potřebují podle EFSA navíc 100 až 200 mg DHA denně, podrobnosti rozebírá článek omega-3 v těhotenství. Častá rada hlídat poměr omega-6 a omega-3 má svůj háček, omega-6 omega-3 nenahradí, jak vysvětluje heslo omega-6 mastné kyseliny.

Co udělat podle vaší situace

Jste zdraví a jíte rybu jednou až dvakrát týdně? Kapsli kvůli srdci podle studií nepotřebujete. Ryby nejíte? Stačí 250 až 500 mg EPA a DHA denně, s jídlem, které obsahuje tuk, a na etiketě kontrolujte řádek EPA a DHA, ne hmotnost oleje.

Máte zvýšené triglyceridy? Proberte s lékařem, zda je vhodná vyšší dávka, protože ve studiích byl pokles nejvýraznější nad 2 g denně. Máte nemoc srdce a vysoké triglyceridy i přes statin? To je situace z REDUCE-IT a rozhodnutí o léku na předpis patří kardiologovi.

Berete léky na ředění krve nebo máte poruchu rytmu? Nad 1 g denně nejděte bez lékaře. Co je v doplňcích v kurzu a jak silná data za tím stojí, sleduje suplementační radar.

Kam pokračovat

Odkud čísla v článku pocházejí

Text má informativní charakter a nenahrazuje vyšetření u lékaře.